1,08 Mb.страница2/4Дата конвертации31.03.2012Размер1,08 Mb.Тип Смотрите также: 2 14 предварительная проверка новых полимеров на кан]церогенное действие и др. (Шабад Л. М, 1966; Коган А. X., 1971). Надо полагать, что любой вид свободной пластики при паховой грыже может применяться очень редко у больных с атрофией соединительнотканных образова]ний, особенно апоневроза наружной косой мышцы, в сочетании с далеко зашедшими рубцово-дегенератив-ными изменениями в мышцах, когда нельзя рассчиты]вать на восстановление их функции. Обычно такие из]менения встречаются у больных с многократно рециди]вировавшими грыжами больших размеров. Однако, по данным литературы, показания к свободной пластике расширяются оперируются больные не только с одно]кратным рецидивом, но и с первичными грыжами. Теневые стороны аллопластики явились основанием для сдержанного и негативного отношения к ней многих хирургов (Иоффе И. Л., 1968; Скутельский Н. В. и др., 1982; Кузнецов В. И., Барыков В. Н., 1983; Усов Д. В. и др., 1984, и др.). В связи с тенденцией в ряде случаев необоснованно расширять показания к аллопластике следует напомнить очень справедливое замечание Н. И. Кукуджанова (1969): «Умелое использование тканей на месте гораздо предпочтительнее и правильнее, чем применение алло]пластики. Нужно прямо отметить, что для тонкой, де]ликатной паховой герниопластики вшивание импланта-тов в самом паховом канале является методом грубым, и к нему надо прибегать, когда в этом есть действитель]ная необходимость. Стремление некоторых хирургов без серьезных осно]ваний расширить применение аллоимплантатов являет]ся показателем отсутствия стремления использовать современные, целесообразные приемы пластики местны]ми тканями при более трудных видах паховых грыж»*. ^ ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ Освоить современные методы глубокой пластики без знания топографо-анатомических особенностей глубоких слоев паховой области и тех изменений, которые спо]собствуют развитию грыж, не представляется возмож- * Кукуджанов Н. И. Паховые грыжи. М., 1969, с. 209. 15 ным. Поэтому в этом разделе главное внимание уделя]ется описанию глубжележащих анатомических структур. Кожа паховой области довольно нежна, богато снаб]жена сальными и потовыми железами, а потому легко инфицируется. Поверхностная фасция в большинстве случаев состоит из двух листков. Более глубокий листок всегда выражен очень четко, отчего во время операции он может быть ошибочно принят за апоневроз наружной косой мышцы живота. Последний представляет широ]кую прочную пластинку. Изредка он слабо развит и истончен, что может наблюдаться как у мужчин, так и у женщин. Н. И. Кукуджанов (1949) у 18 из 42 трупов мужчин отметил крепкий апоневроз, у 11 удовлетвори]тельно развитый и у 13 слабый. Ю. А. Ярцев (1964) у 26,4% из 87 трупов мужчин обнаружил прочный апоне]вроз, у 41% средней прочности и у 32,6% слабый. В нижнем отделе паховой области апоневроз делит]ся на две ножки, образуя поверхностное паховое кольцо anulus inguinalis superficialis, размеры которого в сред]нем равны 2,5x2 см. Следует отметить, что изолирован]ная слабость апоневроза и увеличение размеров по]верхностного кольца не ведут к развитию грыжевого выпячивания. В то же время грыжи наблюдаются при крепком апоневрозе и узком поверхностном кольце. Так, В. М. Нечипорук, А. А. Луговой (1977) у 32 из 153 боль]ных с первичными косыми и у 28 с рецидивными гры]жами наблюдали крепкий апоневроз, у 102 умеренно измененный и у 79 слабый. И. Я - Жигалкина (1977) во время операции у 11 из 30 больных с трудноизле]чимыми грыжами отметила умеренные патологические изменения апоневроза, у 9 они отсутствовали; у 15 по]верхностное кольцо было умеренно увеличено, у 12 не расширено. В следующем слое находятся образования, ограни]чивающие паховый промежуток. Под последним пони]мают глубокий, нижневнутренний участок паховой об]ласти, ограниченный сверху нижним краем внутренней косой и поперечной мышц живота, изнутри наружным кра]ем влагалища прямой мышцы, а снизу паховой связкой. Последняя начинается от передневерхней ости под]вздошной кости. Перекидываясь над наружными под]вздошными сосудами, она прикрепляется к лонному бугорку и к самой лобковой кости. Примерно посереди]не паховая связка фиксирована к лобковой кости под-вздошно-гребешковой связкой arcus iliopectineus. 16 Паховая связка образует довольно широкий, откры]тый, кверху желобок, в медиальной части которого у мужчин помещается семенной канатик, а у женщин круглая связка матки. В паховой связке различают пе]реднюю, или поверхностную, и заднюю, глубокую, часть, сращенную с поперечной фасцией. Внутреннюю границу пахового промежутка состав]ляет наружный край влагалища прямой мышцы живо]та. Передняя стенка влагалища в нижней трети об]разуется за счет сухожильных растяжений наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота. Вначале сливаются апоневрозы внутренней косой и поперечной мышц, образуя глубокий листок передней стенки влагалища. Апоневроз наружной косой мышцы является поверхностным листком влагалища. Линия срастания поверхностного и глубокого листков находит]ся на 2 3 см медиальнее наружного края прямой мышцы. Начальная часть этого сращения более рых]лая, поэтому на протяжении еще 1 2 см по направле]нию к средней линии удается тупо отделить один лис]ток от другого. Верхнюю границу пахового промежутка образует нижний край внутренней косо
Ю. И. Калиш Такуев К. С. 1 15 Глубокая пластика при паховых грыжах. Т.: Медицина, 1987(C) 78 c.: ил., табл
Ю. И. Калиш Такуев К. С. 1 15 Глубокая пластика при паховых грыжах. Т.: Медицина, 1987(C) 78 c.: ил., табл - страница 2
Комментариев нет:
Отправить комментарий